脑转移是非小细胞肺癌常见的转移部位，免疫治疗能否治疗脑转移一直是备受关注的问题，近日Lung Cancer发表一项日本的回顾性研究显示在PD-L1高表达（TPS≥50%）的晚期非小细胞肺癌患者中，单药K药一线（初始）治疗，脑转移的客观缓解率高达70%，脑转移患者的无进展生存期和总生存期与非脑转移患者无统计学差异。
研究纳入87例初治的PD-L1高表达（TPS≥50%）晚期非小细胞肺癌患者，这些患者均接受单药K药作为一线治疗，其中23例脑转移，64例非脑转移。两组患者临床特征总体无明显差异，但脑转移患者确诊使即为IV期，即晚期的比例更高。两组患者接受K药治疗的中位无进展生存期和总生存期均无显著差异。
图一 脑转移患者和非脑转移患者K药单药治疗生存期比较
在23例脑转移患者中，颅内病灶的客观缓解率为70%，而其中10例未接受过脑部治疗患者中颅内病灶的客观缓解率为60%。
接受过脑部治疗和未接受过脑部治疗的患者一般临床特征相似，但接受过脑部治疗的患者脑转移瘤最大直径和有症状的比例均显著大于未接受过脑部治疗的患者。这提示临床医生更倾向于对脑转移瘤较大，有脑转移症状的患者先进行脑部局部治疗。
接受过脑部治疗和未接受过脑部治疗的患者中位无进展生存期和总生存期无明显差异。接受过脑部治疗的患者颅内病灶中位无进展生存期为13.6个月，而未接受过脑部治疗的患者颅内病灶中位无进展生存期为18.6个月，提示K药对颅内病灶控制持久。
过去认为因为血脑屏障阻挡，免疫细胞无法进入脑部，但脑转移瘤实际上破坏了血脑屏障，增加了通透性，免疫细胞还是有可能进入脑部对付脑转移瘤。现在已经有一些回顾性和前瞻性的证据，例如先前《柳叶刀》报道的首个免疫治疗脑转移非小细胞肺癌的前瞻性研究，K药单药治疗PD-L1阳性（TPS≥1%）脑转移的非小细胞肺癌，颅内病灶的客观缓解率达29.7%。此外KEYNOTE-189研究的探索性分析显示，K药联合化疗治疗脑转移患者的中位总生存期与非脑转移患者无明显差异。
当然目前的相关研究的样本量都比较小，也缺乏治疗脑转疗效预测的可靠标记物，因此脑转移的免疫治疗是单药还是联合治疗，是联合化疗还是放疗都未有定论，临床上需考虑患者的脑转移瘤大小，数量，是否有症状，PD-L1表达、身体状态等因素，进行个体化治疗。
参考资料：
1、Kazushige Wakuda et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with brain metastasis caused by previously untreated non-small cell lung cancer with high tumor PD-L1 expression.
DOI:https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2020.11.009
2、Sarah B Goldberg et al. pembrolizumab for management of patients with NSCLC and brain metastases: long-term results and biomarker analysis from a non-randomised, open-label, phase 2 trial.
3、Subgroup analysis from the KEYNOTE-189 study on outcomes among patients with metastatic nonsquamous NSCLC with liver metastases or brain metastases treated with pembrolizumab plus
